只有四味药的方剂,却是疏平肝气,和降胃 [复制链接]

四逆散方出于《伤寒论·辨少阴病脉并治篇》，其条文说：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。其方剂组成为灸甘草，枳实（破。水渍，灸干），柴胡，芍药。上四药，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

对于此条文，后世医家对于少阴病四逆散证的认识分歧很大，争论的焦点在于四逆散证的病位，有些医家认为病在太阴，也有医家认为属少阳病，厥阴病，或尽属肝胆脾胃脏腑之病。但多倾向认为，四逆散证是肝气郁滞，肝阳郁结，不属少阴证。《伤寒论讲义》将本条病机归纳为：“由于肝胃气滞阳郁，故手足轻微厥冷，升降失常影响心气则悸，影响水道的通调，则小便不利。至于腹中痛，泄痢下重，更是肝胃气滞常见的证候”。这些说法也很合理，但是对于方后的加减用药，没有合理满意的解释，用辛温的药如干姜，五味子，桂枝，附子，薤白来治疗肝胃气滞，似乎不是张仲景的本意，难以令人信服。

对于本条文。个人是这样认为的，此条文所表述的是少阴轻证。人体感受寒邪之后，不仅会消耗阳气，还会阻遏阳气，由于阳气不足，不能推动气机畅行，故导致气机郁滞，气郁则导致阳气受阻，阳气内郁，不能外达，故见四肢厥逆等症。阳气不足是本，阳郁不能外达是标。正如刘渡舟先生所说：“疏畅阳郁，调达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解”。本证重在阳郁于里，不能达于四肢，其或咳，或悸，或小便不利，是属气机不宣；或腹中痛，或泄利下重，是气血郁滞，故本方是宣散气血郁急的方剂。该条文虽说“四逆”，但这类四逆是不太严重的。病情有轻重，各人体质也有差异，故治疗用药也有轻重的不同，故阳虚阴盛严重者，用四逆汤类方，以回阳救逆；阳虚轻证，因虚致逆者，则以四逆散扶正祛邪，舒畅气机。我想这与张仲景的意图较为接近。

方中用柴胡宣阳解郁，使阳气外达，透邪外出，枳实破滞气，通腑气，芍药和血，扶正，甘草缓中调胃，以解郁热。柴胡、甘草同用，利中疏郁，枳实、芍药同用，通经散结。总体来看，本方为驱邪与扶正并行，外邪驱除，阳气不为所困，就可布达周身，四逆自除。白饮即白米汤，与散和服，扶正的同时助药力以驱邪。而本方服用量及其小，而且又为散剂，故本方是为轻微的表剂而非里剂。再从本方的加减来看，阳虚及肺，致肺寒而咳，加五味子、干姜，取其温、敛；心阳不振则悸，加桂枝，以益其心气，温通心阳，合甘草，又可辛甘化阳；阳气不足，气化失司则小便不利，加茯苓，以利其水道：腹中痛，加附子，以振奋中阳，散寒止痛；中阳虚损，脾不升清，则泄利下重，加薤白以化浊通阳等。

不过，我们研究古方，就是为了挖掘其更大的作用，从而为人类服务，一便让其有更宽广的用途。后世扩大了此方剂的应用范围，凡是出于肝气郁结为主因所引起的一些病证，都能以本方为基础加减运用。以柴胡为主药疏肝解郁，升肝脾的清气，枳实行气消滞，降肝胆的浊气，一升一降，疏和散结，使中焦安和，通调。芍药柔肝敛阴行于血分，与柴胡的疏散行于气分，散敛气血，从而达到气血流畅。甘草和中益气，与芍药配伍，缓急止痛。四药相配，使气机调达，三焦畅通，脏腑气血安和，再配合不同病症的特殊性，加减运用，可以治疗非常多的病证，已经超出了四逆的局限，被广泛地运用于各科的病证，只要属于肝郁气滞，都可考虑用此方治疗。故唐宗海在《血证论》说：“四逆散乃疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多”。

《伤寒杂病论》：此方剂应用范围之广，可解患者危难之急

善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆和脾胃之气

目前临床上，常用的疏肝解郁方剂，多从本方化裁。如柴胡疏肝散，即本方加川芎、香附、陈皮。如逍遥散，即本方加当归，白术、茯苓、煨姜、薄荷，以双调气血，同治肝脾。治肝气郁结兼血行不畅者。当然，这些化裁后的方子与四逆散是各有各自适应证的。临床用四逆散的范围亦是非常广的，凡气滞、气郁、气逆等见四逆散证者均多采用外，还有诸多病症如胆石症、胆囊炎、肋间神经痛、消化不良、胃炎、慢性过敏性鼻炎，气喘、心悸怔忡、结肠炎、神经官能症、妇女更年期疾患等多常使用本方。一般辨证明确，药证相投时，效用十分显著，且无任何副作用。后代继承了原书对本方指出的适应症外，并扩大了治疗范围，这样既丝毫没有损害张仲景创制本方的理论价值和实用价值，又增加了对本方进一步的发展和应用，这的确是中医界的一大好事。

总之，四逆散具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾的功效。本方原治阳郁厥逆证，后世以及现代多用作疏肝理脾的基础方。临床以手足不温，胁肋或脘腹疼痛，脉弦为辨证要点，以本方加减治疗肝郁气滞与肝脾不和诸证。但热盛厥甚的热厥证和阳衰阴盛的寒厥证，忌用本方。