外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中常见并发症之一,其发病率9.65%～17.65%。尤以普外科常见,其原因是多方面的。近年来,由于大量抗生素的经验性治疗,频繁的侵入性医疗操作,耐药细菌的传播,患者自身免疫功能低下,使医院感染的发生率呈明显的上升趋势。
细菌的属性和抗生素的应用
腹部切口感染的细菌来源常为内源性,以革兰氏阴性菌为主。经验性地选择第3代头孢菌素与甲硝唑类联合应用预防切口感染。但要警惕药物的胃肠道副作用发生,及时调整,避免恶心、呕吐引起腹内压增高导致切口张力增大或裂开,增大感染几率。而且多方研究资料及临床证实,抗生素术前30min给药,可明显抑制细菌生长。相比术后给药,细菌在组织液的高营养状态下已快速繁殖,致病力增强,同等剂量的抗生素,所起到的治疗作用相对减弱,效能下降。所以术前抗生素应用得到推广,尤其是2、3类手术切口的患者。
电刀的正确使用
近些年来电刀的使用在手术止血上发挥很大作用,方便手术医师操作,节省手术时间,提高手术效率。但电刀所产生的瞬间高能电流在切、凝的同时极易造成周围组织的灼伤。适度的操作事半功倍,反复电灼引起周围组织的严重损伤,尤其是脂肪组织本身血供较差,热敏感性强,易变性坏死液化。笔者认为不能以烧灼面的颜色来判定是否有效,一些医师习惯性的认为电灼成*、深*、深褐或焦痂色方为有效,其实当出血点电灼后,周围看似色泽正常的组织已部分失去活性,电灼时间越长,损伤组织的面积越大、越深。一旦缝合后,小部分的液化组织尚能被机体清除、机化,液化组织较多时会因引流不畅导致伤口感染,延迟愈合。感染风险大大增加。建议切、凝操作不要盲目加大电刀输出功率,达到切、凝的手术目的即可,点到为止。经验得知,当切开筋膜、脂肪组织时,在组织两边施加一定的牵拉张力,使得切开的组织很快分开至两边,不使其和电刀有过多的热能接触,可最大程度减少组织失活、液化。
切口的清理与缝合
就手术而言,因手术部位、术式不同,存在切口污染可能或已污染情况。手术时间较长暴露组织细胞的氧化失活,组织的钳夹、挤压,以及电刀烧灼后细胞液的渗出等因素都会使切口感染的机率增大。有些肉眼可见,有些微观存在。肉眼发现的往往术中注意清理,微观存在的易使人忽视增加感染危险。笔者认为常规用双氧水、生理盐水冲洗切口,可大大减少伤口的感染率。即使是一般切口,也是利大于弊。双氧水冲洗时释放出的初生态氧有杀菌作用,同时它的发泡作用可松动各种炎性因素在组织表面的贴附,伴之以大量生理盐水冲洗,使之残留尽可能减至极少量,即使缝合后,组织正常的免疫作用即可抑制细菌生长。污染严重的切口如化脓穿孔性阑尾炎使用严格的冲洗方法能明显减低切口的感染率。笔者在化脓穿孔性阑尾炎术中每缝合一层,双氧水、生理盐水冲洗1次。并重新铺巾拟定无菌区,更换手套及所需器械、针线或是大量生理盐水冲洗后使用。越靠深层组织冲洗生理盐水量越大,如此反复操作直至关闭切口。此法临床应用多年,效果很好。切口清理彻底,良好的缝合亦是保障。关闭死腔,视情掌握缝线张力以利引流渗出。张力较大的组织缝合时,不亦全部进针于切口两边等宽处。采用宽窄间隔缝合方法,避免缝线应力集中形成皮缘紧缩带,影响血运,进而影响切口愈合,增加感染风险。张力越大的切口,建议缝针边距差别越大,这样能更好地平衡切口周围张力,以免影响血运,导致组织清除炎性因子能力下降。
营养代谢因素
肥胖患者易发生切口感染。有研究表明过多的脂肪堆积可影响机体的免疫功能。且近年来研究证实,肥胖者多伴有糖代谢异常的潜在隐患。确诊糖尿病的手术病人可加用相应药物治疗预防,保障切口安全。处于发展阶段的亚临床患者往往由于糖代谢不良而影响切口愈合,而血糖水平未达到诊断标准无法给予相应治疗,从而切口愈合缓慢。另外,低蛋白血症患者的负氮状态、禁食时间长的微量元素缺乏都影响着机体的免疫状态,增加切口感染机率。
其他因素
手术切口的类型,手术时间,吸烟者突然戒烟后呼吸道分泌物增加导致肺部感染并发症,卧床后的便秘腹压增高问题,类固醇皮质激素的使用,慢性呼吸道疾患的缺氧,再如*疸、肿瘤、腹胀、切口血肿、电解质紊乱等均影响切口的愈合,增加感染的风险。
总之,切口感染是多种因素造成的。既有患者自身切口的局部因素,也有如上所诉的全身性因素。提高临床医生对切口感染的防范意识,积极的对易感因素进行预防和处理,这些是防止切口感染的关键。
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