尊敬的各位专家、各位同仁大家好，我今天继续和大家一起探讨甲状腺结节的中西医诊治进展。我先自我介绍一下，我是来自于云南中医院的范源。我们所讲内容主要从甲状腺结节的西医诊治到甲状腺结节的中医辨证论治这两个方面进行，那么我们继续接着上期往下讲。
现在我们进入第三部分，就是甲状腺结节的中医的认识和诊治。咱们中国古代把甲状腺结节归属于中医学瘿病的范畴，同时《备急千金要方·瘿瘤》也记载说：“取鹿靥以佳酒浸令没……尽十具愈”，用这个方法（动物的甲状腺）来治疗瘿病。也就是说，在很早的时期中医就对甲状腺疾病就有所认识，并且在治疗方面进行了探索。
那么中医认为，本病多因的情志内伤，饮食、水土失宜，体质因素等作用机体，导致气滞、痰凝、瘀血壅结于颈前发为此病。它主要的病机是肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞，痰湿凝结颈前，日久引起血脉的瘀阻，以痰、气、瘀三者合而为患。这是我们中医对甲状腺疾病的认识，这些认识还是非常地全面的。比如饮食和居住环境因素可能导致甲状腺疾病就在较早的相关专著里被提到了，如《圣济总录·瘿瘤门》里说：“石与泥则因山水饮食而得之。”《诸病源侯论》里说：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气则患。”这就表明饮食、环境因素与甲状腺病的关联度是非常高的。另外情志因素导致本病的论述也有大量的医书记载，比如《济生方·瘿瘤论治》里说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，气凝血滞，为瘿为瘤。”还有很多医书里也论述说：“瘿者，多为喜怒不节，忧思过度而成斯疾。”所以，中医认为情志因素也是甲状腺结节发生的一个重要的因素。
中医认为瘿病多见于女性，同时在离海较远的山区发病较多。在古代，离海较远的山区可能缺碘的情况更为严重，因此发病较多。那为什么瘿病好发于女性呢，原因大家都知道：女性以肝为先天，同时女性还可能有经期的一些影响，有孕期孕产、哺乳的一些影响，再加上情志、饮食等病因导致了肝失调达、气机郁滞、脾失健运，这样容易导致气郁痰结、气滞血瘀。所以在大量的传统医学论著当中都提到了，情志因素对甲状腺结节发生的关联和影响。
那么现代中医对于瘿病的治疗，主要把它分为以下5型。第一是肝郁气滞型，这个在临床上是比较多的，它的治则以疏肝理气，化痰散结为主。第二是肝火旺盛型，是以清肝泻火、消瘿散结为主来进行治疗。第三是脾虚痰湿型，以益气健脾，化痰软坚为主的治疗方式。第四是痰结血瘀型，以理气活血，化痰消瘿为主要治则。第五是心肝阴虚型，我们的治疗方案往往是滋阴降火、柔肝散结。它们的用药可以参考图里归纳出来的这些。
接下来我们来谈一谈用单味中药治疗甲状腺结节的一些情况。单味中药里，我们根据研究分析得出，夏枯草是出现频次最高的一种单味药。大家可能对夏枯草不陌生，它在全国大多数地区都有分布，在咱们云南主要是以硬毛夏枯草为主。夏枯草具有清肝明目，消肿散结的作用。《本草纲目》里说它还可以用来治疗结节相关的一些疾病。在植物分类学上，历代本草文献里所提到的夏枯草有很多种类，因为各个地方的情况不一样，具体的品种还是有一些区别的。大多数地区是以一般的夏枯草为主，那么也有一些是属于夏枯草的亚种、亚属，或者是相近的种属，比如：山菠菜、夏至草、筋骨草、金疮小草等等。在江浙一带，金疮小草是比较多的，在川滇藏这些地方硬毛夏枯草是较多一些。根据药理学的相关研究发现，夏枯草可以作用于多个肿瘤发生的路径，从而影响甲状腺结节的治疗效果。比如PI3K－Akt和MAPK这两个路径通路是夏枯草治疗甲状腺结节的重要基础和靶点。同时MAPK8、AKT1、EGF是夏枯草作用的重要靶点。那么这些图是夏枯草的相关富集图，根据药理学实验和基因相关的检测发现，夏枯草在治疗甲状腺结节时的疗效是比较确切的，机制也是相对明了的。当然了，我们还需要大量做进一步的研究工作。
除了夏枯草外，中药里的玄参、*药子，也是有比较好的治疗作用。说到*药子大家一定要有所注意，它是有肝毒性的，所以一般情况下要注意它的用量，还有一点要提及的就是制过的*药子其副作用会更小一些。另外浙贝母、山慈菇也对治疗甲状腺结节有较高的治疗价值。最后我们来重点谈一谈富含碘的中药。可能大家对含碘中药有一定的认识，认为它由于含碘比较高，所以在中医治疗当中它们的应用率不是很高。实际上根据我们初步的临床观察，我们认为对于囊腺瘤这一类的甲状腺结节，同时又不合并甲亢或者甲减或者抗体高的这些情况，我们用富含碘的一些中药其效果还是比较好的，当然要把控好它的剂量。一般来说，像海藻、昆布这些药，根据我们治疗的一些初步经验认为，它们的用量在小于15克以内，对一部分患者是比较实用的，对囊腺瘤的治疗效果是相对较好。
接下来我们谈一谈中医外治疗法。中医外治疗法中的针灸治疗、艾灸、耳穴治疗等，其实都有相对较好的一些治疗效果。还有就是中药外敷治疗。我们根据历代的经方或验方，以及国内外专家的一些经验认为，内服加外治效果也是比较好的。还有就是中成药的治疗了。比如有些患者服药不方便，经常出差，又有甲状腺结节等相关疾病，那么是可以使用一些中成药的。可以用来治疗甲状腺结节的中成药有夏枯草胶囊、五海瘿瘤丸、小金丸、平消胶囊等等，其中我们认为夏枯草胶囊的效果是比较好的，这里我们举一个小案例。图上是两张甲状腺B超的检查图，左边的这张是治疗前，我们根据图怀疑这个结节是恶性的，因为它边界不清，局部还有微小的钙化。由于这位患者不愿意手术，于是我们就予他服用夏枯草胶囊，他服用大概有三个月时结节就有所缩小。右边的照片是他在服药后第九个月时拍的，可以看到这个结节基本上快消失了。所以有时我们是可以用一些中成药来进行一些方便患者的治疗，但总的来说，我们还是要根据辨证论治来诊治。
接下来我们谈一谈疏调气机汤在治疗甲状腺结节中的运用。疏调气机汤是国医大师张震研究员根据疏调气机治疗法拟定的通用基础方剂，我们结合张老的用药经验以及我们的临床实践，我们会在临床上使用疏调气机汤治疗病患，同时它也在甲状腺疾病的治疗方面有较好的临床效果。在医院推广运用，特别是基层的医疗单位可以进行推广和实践。疏调气机汤主要是由柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、枳实、杭芍、白术、茯苓、山药、仙灵脾、薄荷、生甘草组成。它具有疏肝理气，补脾益气，调畅气机，活血行血的功效。它主治肝失疏泄脾肾不足，气机失常，气血不畅等证。对于大多数的甲状腺结节来说，气机郁滞状态是它的主要病机，主要是肝郁气滞，痰凝为标，后以脾肾虚为本；病位主要是在肝、脾、肾；所以治疗的关键就是疏调气机。那么国医大师张震研究员的疏调气机汤，是以四逆散为核心主体，辅以健脾、补肾为两翼及协同增效，无寒热偏性，攻而不峻，补而不滞。可以疏肝解郁，疏畅气机，理气和血。临床上可有效的治疗肝郁和脾肾不足，气机失调所致的甲状腺病。那么我们在国医大师张震研究员的指导下，同时结合了云南的地域特点（目前云南是碘超足量供应的一个地区，另外微量元素硒的缺乏也比较明显），在中西医结合治疗甲状腺疾病方面，应用疏调气机汤对不同的病人进行加减化裁来治疗，取得了较好的疗效。
最后我们总结一下。甲状腺结节的发病率在目前是一个上升趋势，其发病机制尚未明确阐明。甲状腺的彩超检查可以作为首选的诊断方法，对于一部分患者来说，也可以采用甲状腺细针穿刺等等一些检查手段。甲状腺结节的发生是和多种因素与诱因有关。对云南地区来讲，这里处在一个碘超足量供应，局部地区有碘过量的情况，因此建议我们各位同行要提醒患者注意清淡饮食。如果饮食习惯不能马上改变，那么最好结合尿碘的检测，把加碘盐和无碘盐按照一定的比例混用，这样做可以一定程度上减少甲状腺结节的发生。当然了，甲状腺结节的发病也是由多种因素影响的，除了碘过量的因素外，也可能有缺硒的情况。因此我们也可以根据实际情况运用硒含量较为丰富且又满足辨证论治的中药，比如夏枯草等等药物来进行综合的治疗。
甲状腺结节的西医治疗，大多数情况下对良性结节是以随访观察为主，如果结节增大的比较快是可以考虑手术治疗，或者可以考虑消融治疗；如果是恶性的甲状腺结节是以手术治疗为主。那么这里就有一个情况出现，就是西医对良性甲状腺结节的治疗手段并不多，但是患者又有结节存在，那么我们可以用中医的角度来进行适度的治疗。甲状腺结节属于中医瘿病的范畴，在治疗上我们主张从肝论治，那么同时以张老的疏调气机法为指导进行治疗。中医认为，气为血之帅、血为气之母，气能行津，所以气机调畅则津液血液运行正常，痰浊、瘀血自去。所以在甲状腺结节术后，特别是处于围手术期的患者，我们是可以对患者进行中医中药的治疗。对于甲状腺结节的治疗，我们主张要中西医协同对患者进行全面地治疗，这样有利于目前甲状腺结节多发、高发的情况，同时在中西医协同的治疗下，还能把我们的治疗水平提到更高的阶段，更好惠及广大的患者。
那么我今天的内容就到这里了，谢谢各位专家与同道，期望能与大家更多的交流学习，感谢大家。