上周六上午的门诊，接诊了一个外地过来的老病友，这次他主要是带着家人来找我看病的，想着这么远来一次不容易，不能浪费这次机会，所以也让我帮忙看一下。询问他的近况，整个人精神状态好很多，没有再出现咽喉异物感，也没有再出现胸闷腹痛，睡眠基本正常，大便一天一次，偶尔一天两次，和一个正常人无异。如果正哥不说，您很难想象眼前的这个小哥在半年多前“吃喝拉撒睡”都还受到严重困扰，还好在中药的帮助下逐步康复了。
时针拨回到年4月18日，一个在今日头条上看到我科普文章的小哥从几百里外的家乡来到我院就诊。原来小哥这十多年来饱受腹痛腹泻的困扰，每一天的日出，几乎都是在马桶上迎来的。一早起来就是肚子咕噜咕噜叫，紧接着就是肚子痛，然后马上就要上厕所，必待马桶上一阵狂风暴雨后肚子痛才有所减轻，更可怕的是每天早上这样的轮回要进行2~3次。
除了上述问题外，还伴有明显的咽部异物感、疲倦乏力、睡眠不安、噩梦频繁，胸闷胸痛，经常有腰背酸痛或紧痛，夜尿2~3次，小便余沥不尽。为了解决上述症状，十多年来也是多方求诊，检查和中西药治疗了无数，还久病成医给自己买过参苓白术散、四神丸、补中益气丸等服用，然而却都如泥牛入海，疗效甚微。
仔细查看了他的舌脉，舌质胖大有齿痕，边尖红，苔白稍腻，脉弦细略数。从舌脉来看，舌质胖大有齿痕苔薄白腻，是脾虚水渍的表现；舌尖为心所主，舌两侧为肝胆所主，舌边尖红是属于心肝有火；弦脉主肝病主痛证，数脉主热。再结合症状，患者主要症状在腹部，为脾所主，腹痛腹泻，倦怠乏力，为脾虚表现。肝藏魂，主疏泄，肠鸣腹痛，眠差多梦责之于肝，综合考虑是一个肝热脾寒的患者，属于我之前科普过的寒热错杂型的肠易激综合征，也是肠易激综合征中最难治疗的一种类型。
于是我给他制定了一个方案：先以中药汤剂每天服用治疗一段时间，待症状稳定后逐步延长为隔日或者三日服药一次，最后过渡到药丸以巩固。治疗以温阳健脾、清肝泻热为法，病机复杂，则杂药杂投，选用痛泻要方合柴胡桂枝干姜汤加减。
为什么选用柴胡桂枝干姜汤呢？柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》方，原方治疗“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者”，实际上这个方里面含有半张小柴胡汤和半张理中汤，既可以清肝热，又可以温脾阳。至于为什么没有选用乌梅丸，医院没有这个中成药，而把乌梅丸做成汤剂后，那种五味杂陈的感觉很多患者喝完都想吐，所以对于肝热脾寒的患者，我更钟爱柴胡桂枝干姜汤。选用痛泻要方，也是因为这个方能够调和肝脾专门针对腹痛腹泻而设。
一周后的4月25日第一次复诊，诉服完药后胸腹闷痛明显好转，大便前腹部窘迫感也减轻，睡眠好转未再做噩梦，大便的次数及性状改善尚不明显。舌像基本同前，脉象较前平缓，且右寸触及弱脉。看到症状改善，患者治疗的信心以及配合度也明显增加。考虑肝热得清，虚像更加显露，于是减少清肝药，加大桂枝、炮姜、炙甘草等温阳药的用量。
6月20日再次复诊，诉已无明显肠鸣，偶有腹痛，睡眠尚可，大便已经减少为每日两次，口干不苦。舌脉基本同前，但是这次舌像在舌体两侧看到了标志性的唾液线（又叫肝郁线、半夏舌，是肝郁痰阻的表现，多见于有焦虑症状的患者）。考虑邻近夏至，天气潮湿多雨，且夏至一阴生，于是加大芳香化湿以及温中扶脾的力度，嘱两日服药一次。
7月4日再次复诊，经前次调整后无“上火”症状，大便每天2次，偏溏，余症状均较轻微。于是逐步替换为丸剂，仍以温中健脾、化湿止泻为主，佐以疏肝清热。
如此前后共饮用3月的汤剂，加上断续服用5个月的丸剂，患者的症状得到明显改善。不仅是困扰多年的腹痛腹泻得到明显缓解，而且睡眠不安、疲倦乏力、胸闷胸痛的症状也基本消失。总结治疗的经验，除了坚持辨证论治、分层次治疗外，似乎并无其它特殊，但是疗效整体是比较满意的，这或许就是中医临床的魅力所在吧。
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